Procuração para Saúde

Para retirar exames e documentos ou resolver atos administrativos. Não serve para decisões sobre tratamento.

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Procuração para Saúde (exames, prontuário e plano)

Para um terceiro retirar exames, laudos e cópia de prontuário, agendar atendimentos já indicados e resolver atos administrativos com hospital, laboratório ou plano de saúde. Não autoriza decisões sobre tratamento.

Dados de saúde são sensíveis (Lei 13.709/2018, art. 11). Inclua no documento só o necessário, não descreva diagnósticos e oriente o procurador a manter sigilo e entregar tudo ao titular.
Esta procuração NÃO autoriza consentir ou recusar cirurgias, procedimentos, internações ou tratamentos. Decisões clínicas seguem regras próprias (equipe de saúde, diretivas antecipadas de vontade, representação legal).
Hospitais, laboratórios e operadoras podem exigir formulário próprio, documento original do paciente ou firma reconhecida. Confirme antes de comparecer.
Se o paciente não consegue compreender ou manifestar vontade, a procuração não é o instrumento adequado: procure orientação sobre tomada de decisão apoiada ou curatela.
Cancelamento ou portabilidade do plano só valem se marcados expressamente; a operadora pode exigir confirmação do próprio titular.

Onde e quando será assinada

Cidade e data aparecem acima da assinatura.

Estado (UF)

Cidade

Digite para buscar e escolha na lista.

Data da assinatura

Dia em que a procuração será assinada.

Serviço de saúde

Dados sensíveis: inclua só o necessário

Onde o documento será apresentado?

Hospital ou clínicaExames, prontuário, internaçãoLaboratório ou centro de diagnósticoResultados e laudosOperadora de plano de saúdePlano, guias e reembolso

Nome da instituição

Ex.: Hospital Santa Clara; Laboratório X — unidade Centro; nome da operadora.

Carteirinha, matrícula do plano ou Cartão SUS (opcional)

Só aparece no documento se preenchido. Ajuda a localizar o paciente no balcão.

Quem é quem nesta procuração

Outorgante (paciente): O próprio paciente ou beneficiário do plano, que assina a procuração.
Outorgado (procurador): Quem vai retirar documentos ou resolver os atos administrativos em nome do paciente.

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Procuração particular — Saúde

Documentos e atos administrativos

Outorgante: [Nome completo], brasileiro(a), [Estado civil], [Profissão], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº [RG], expedida pelo(a) [Órgão emissor], inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [CPF], residente e domiciliado(a) na [Endereço completo].

Outorgado: [Nome completo], brasileiro(a), [Estado civil], [Profissão], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº [RG], expedida pelo(a) [Órgão emissor], inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [CPF], residente e domiciliado(a) na [Endereço completo].

Poderes: Pelo presente instrumento particular de procuração, o(a) OUTORGANTE, na qualidade de paciente e/ou beneficiário(a), nomeia e constitui seu(sua) bastante procurador(a) o(a) OUTORGADO(A) acima qualificado(a), a quem confere poderes específicos para representá-lo(a) perante [Tipo de serviço] [Nome da instituição], exclusivamente em atos administrativos e documentais relativos à sua própria pessoa, para a seguinte finalidade: [Finalidade específica], podendo:

[Selecione os poderes no formulário]

Os poderes ora outorgados têm natureza exclusivamente administrativa e documental. NÃO autorizam o(a) OUTORGADO(A) a consentir ou recusar, em nome do(a) OUTORGANTE, cirurgias, procedimentos, tratamentos, internações ou participação em pesquisas, nem a decidir sobre cuidados de saúde, matéria que permanece reservada ao(à) OUTORGANTE, à equipe de saúde e, quando cabível, às diretivas antecipadas de vontade ou ao representante legal. NÃO autorizam assinar termo de consentimento informado ou termo de responsabilidade financeira, contratar novo plano, incluir ou excluir dependentes, contratar crédito ou assumir obrigações pessoais em nome do(a) OUTORGANTE. O cancelamento ou a portabilidade do plano de saúde somente estão autorizados se o poder correspondente foi expressamente marcado acima. As informações de saúde obtidas são dados pessoais sensíveis (Lei nº 13.709/2018, art. 11), devem ser mantidas em sigilo, utilizadas apenas para a finalidade deste instrumento e entregues integralmente e exclusivamente ao(à) OUTORGANTE, sendo vedada sua divulgação. A instituição poderá exigir formulário próprio e identificação original do(a) procurador(a). Fica vedado o substabelecimento.

Prazo de vigência: A presente procuração tem validade por prazo indeterminado, podendo ser revogada a qualquer tempo mediante comunicação ao(à) outorgado(a) e à instituição perante a qual for apresentada.

Atenção: este documento não autoriza decisões clínicas. Consentir ou recusar cirurgias, procedimentos, internações ou tratamentos continua reservado ao(à) próprio(a) paciente, à equipe de saúde e, quando cabível, ao representante legal.

SP, 19 de outubro de 2026.

[Nome do outorgante]CPF: [CPF]Outorgante — paciente/beneficiário(a)