Procuração para vista e cópia de processo na ANS

OUTORGANTE: [Nome completo], [Nacionalidade], [Estado civil], [Profissão], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF], portador(a) do RG nº [RG], expedido por [Órgão emissor], residente e domiciliado(a) em [Endereço completo].

OUTORGADO(A): [Nome completo], [Nacionalidade], [Estado civil], [Profissão], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF], portador(a) do RG nº [RG], expedido por [Órgão emissor], residente e domiciliado(a) em [Endereço completo].

REFERÊNCIA: Processo nº: [Número do processo na ANS].

PODERES: Pelo presente instrumento particular de procuração, o(a) OUTORGANTE nomeia e constitui seu(sua) bastante procurador(a) o(a) OUTORGADO(A) acima qualificado(a), a quem confere poderes específicos para representá-lo(a) perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para atuar no processo administrativo identificado neste instrumento, podendo:

Os poderes ora outorgados poderão ser exercidos exclusivamente perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no processo administrativo identificado, nos limites estritos dos atos acima descritos, vedando-se expressamente o substabelecimento, salvo autorização expressa em instrumento próprio.

PRAZO DE VIGÊNCIA: A presente procuração tem validade por prazo indeterminado, podendo ser revogada a qualquer tempo mediante comunicação ao(à) outorgado(a).

[Cidade]/SP, 19 de outubro de 2026.