Procuração para pedir cópia do prontuário no HUB-UnB

Modelo baseado nas orientações do HUB-UnB, verificadas em 18/10/2026.

O que este documento faz

Autoriza outra pessoa a agir em seu nome perante o HUB-UnB, para requerer e retirar cópia do prontuário médico do(a) outorgante.

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Essas respostas mostram se este documento serve para o seu caso. Nenhum dado pessoal é pedido aqui.

Quem vai assinar é o próprio paciente, maior de idade e capaz.

Se não: Paciente menor ou incapaz: o responsável legal pede com a prova da representação. Paciente falecido: os sucessores pedem com a prova do vínculo familiar.

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Procuração particular

perante o Hospital Universitário de Brasília (HUB-UnB)

OUTORGANTE: [Nome completo], [Nacionalidade], [Estado civil], [Profissão], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF], portador(a) do RG nº [RG], expedido por [Órgão emissor], residente e domiciliado(a) em [Endereço completo].

OUTORGADO(A): [Nome completo], [Nacionalidade], [Estado civil], [Profissão], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF], portador(a) do RG nº [RG], expedido por [Órgão emissor], residente e domiciliado(a) em [Endereço completo].

PODERES: Pelo presente instrumento particular de procuração, o(a) OUTORGANTE nomeia e constitui seu(sua) bastante procurador(a) o(a) OUTORGADO(A) acima qualificado(a), a quem confere poderes específicos para representá-lo(a) perante o Hospital Universitário de Brasília (HUB-UnB), para requerer e retirar cópia do prontuário médico do(a) outorgante, podendo:

[Selecione os poderes no formulário]

Os poderes ora outorgados poderão ser exercidos exclusivamente perante o Hospital Universitário de Brasília, para o pedido e a retirada de cópia do prontuário do(a) outorgante, nos limites estritos dos atos acima descritos, vedando-se expressamente o substabelecimento, salvo autorização expressa em instrumento próprio.

PRAZO DE VIGÊNCIA: A presente procuração tem validade por prazo indeterminado, podendo ser revogada a qualquer tempo mediante comunicação ao(à) outorgado(a).

[Cidade]/SP, 19 de outubro de 2026.

[Nome completo]CPF: [CPF]OUTORGANTE